Antihistaminiká v praxi

Antihistaminiká patria v súčasnosti medzi najčastejšie predpisované lieky nielen v dermatologickej a alergologickej praxi, ale aj v iných medicínskych odboroch. Sú jednou z najvýznamnejších skupín liekov používaných v liečbe alergických ochorení. Výskyt alergických ochorení má najmä v industrializovaných oblastiach stále stúpajúci trend a podiel alergikov v dospelej populácii dosahuje 30 %, v detskej populácii je to až 40 %. Alergické ochorenia v súčasnosti predstavujú vážny medicínsko-ekonomický problém. Stratégia ich liečby, okrem environmentálnych opatrení, zahŕňa farmakoterapiu, čo sa odráža vo zvyšujúcej sa spotrebe antihistaminík, z ktorých sa mnohé uvoľnili pre lekárov prvého kontaktu, alebo sa zaradili medzi voľnopredajné lieky.

Histamín a jeho mechanizmus účinku

Histamín je nielen najdôležitejší primárny mediátor alergickej reakcie, ale aj látka, ktorá v organizme plní dôležité regulačné úlohy. Spolu s katecholamínmi (adrenalínom, noradrenalínom, dopamínom), sérotonínom, acetylcholínom a ďalšími biogénnymi amínmi sa uplatňuje pri prenose signálov (neurotransmitery). Histamín sa podieľa na kontrole cyklu spánku a bdenia, reguluje sekréciu hormónov z hypotalamo-hypofyzárneho systému, ovplyvňuje pozornosť, schopnosť učiť sa a pamätať si. Zúčastňuje sa zložitého procesu riadenia imunitných reakcií a má význam pri regenerácii a hojení tkanív. Biologická aktivita histamínu je v jednotlivých tkanivách zabezpečená prítomnosťou histamínových receptorov. V súčasnosti sú známe štyri podtypy receptorov: H₁, H₂, H₃ a H₄. Stimulácia H₁ receptorov je zodpovedná za väčšinu klinických príznakov alergickej reakcie. Vyvoláva vazodilatáciu, zvýšenú priepustnosť ciev a následný vznik edémov. Kontrakcia hladkej svaloviny v dýchacích cestách môže viesť k zúženiu dýchacích ciest, v tráviacom trakte k bolestiam brucha, hnačke, pocitu na vracanie a vracaniu. Medzi ďalšie prejavy patrí tachykardia, hypotenzia, začervenanie a bolesti hlavy. Stimulácia senzorických neurónov má za následok svrbenie kože a slizníc, kýchanie a kašeľ. Masívne vyplavenie histamínu môže viesť k šokovému stavu.

Antihistaminiká prvej generácie

H₁ antihistaminiká sa podľa farmakokinetických a farmakodynamických vlastností delia do dvoch skupín. Staršie antihistaminiká, označované ako antihistaminiká prvej generácie, sú rozpustné v tukoch a prenikajú cez hematoencefalickú bariéru, čo vedie ich výrazným sedatívnym účinkom. Nočné podanie, ale napriek ich sedatívnemu účinku, benefit neprináša, lebo skracuje regeneračnú fázu spánku. Antihistaminiká prvej generácie znižujú schopnosť koncentrácie, schopnosť učiť sa a predlžujú reakčný čas. Podliehajú pečeňovému metabolizmu, čo vedie k ich početným liekovým interakciám. Antihistaminiká prvej generácie sa môžu viazať aj na iné na receptory ako histamínové a spôsobovať suchosť slizníc, retenciu moču, tachykardiu až arytmiu, zvýšenú chuť na jedlo a môžu viesť k závratom. Nežiaduce účinky sa pri antihistaminikách prvej generácie prejavujú už pri terapeutických dávkach a so zvyšujúcou sa dávkou narastajú. Nevýhodou je aj ich krátky biologický polčas, preto ich účinok pretrváva najviac 4 až 6 hodín.

Antihistaminiká druhej generácie

Početné nežiaduce účinky antihistaminík prvej generácie viedli k vývoju novej generácie prípravkov, pri ktorých sú tieto nežiaduce účinky potlačené. Celkovo sú antihistaminiká druhej generácie (tzv. nesedatívne antihistaminiká) považované za bezpečné lieky, ktoré prenikajú cez hematoencefalickú bariéru len minimálne a majú vysokú afinitu k H₁ receptorom. Antihistaminiká druhej generácie majú dlhý biologický polčas, ktorý umožňuje ich podávanie raz za 24 hodín. Po orálnom užití sa dobre vstrebávajú. Medzi jednotlivými antihistaminikami sú v závislosti od ich vlastností isté rozdiely, ktoré umožňujú podľa potreby liečbu antihistaminikami individualizovať.

Lokálne podávané antihistaminiká (levocabastín, azelastín) majú rýchlejší nástup účinku (10 – 15 minút), ale trvanie ich účinku je kratšie, musia sa preto aplikovať častejšie, každých 6 – 12 hodín.

Klinické indikácie

Nesedatívne antihistaminiká sa odporúčajú v prvej línii liečby alergickej rinokonjunktivitídy a žihľavky. Pri sezónnej a celoročnej nádche antihistaminiká potláčajú kýchanie, svrbenie nosa a očí, výtok z nosa a opuch sliznice. Vzhľadom na to, že neinhibujú účinky iných mediátorov, ktoré sa spolu s histamínom uvoľňujú pri alergických reakciách, nevedú k ústupu všetkých príznakov alergie. V terapii alergickej nádchy sa antihistaminiká podávajú v štandardnom dávkovaní, len výnimočne je potrebné dávku prechodne zvýšiť (tab. 1). Celkovo je preferované kontinuálne podávanie antihistaminík pred ich podávaním podľa potreby.

antihistaminiká druhej generácie	bežná dávka pre dospelých
Cetirizín	10 mg 1x denne
Levocetirizín	5 mg 1x denne
Loratadín	10 mg 1x denne
Desloratadín	5 mg 1x denne
Fexofenadín	120 mg 1x denne
	180 mg 1x denne
Rupatadín	10 mg 1x denne
Bilastín	20 mg 1x denne

Tab. 1. Dávkovanie antihistaminík druhej generácie (15)

Žihľavka (urtikária) je ochorenie charakterizované výsevom urtík s opuchmi, sprevádzané svrbením. Podľa dĺžky trvania symptómov ich delíme na akútne a chronické, chronické trvajú viac ako 6 týždňov. Antihistaminiká druhej generácie sú liekom prvej voľby pri takmer všetkých formách urtikárie. V bežnej klinickej praxi sa v terapii stále zvyknú používať antihistaminiká prvej generácie, s odôvodnením účinnejšieho tlmenia svrbenia, čo býva podmienené ich sedatívnymi vlastnosťami. Ako však ukazuje celý rad štúdií, moderné antihistaminiká majú pri štandardnom dávkovaní porovnateľné účinky a pri vyššom dávkovaní sú jednoznačne účinnejšie ako sedatívne antihistaminiká, pričom aj pri zvýšení dávkovania ostáva zachovaný ich bezpečnostný profil. Výnimkou môžu byť niektoré formy urtikárie, pri ktorých sa predpokladá spoluúčasť iných mediátorov a keď schopnosť antihistaminík prvej generácie viazať sa na viaceré typy receptorov môže byť výhodou. V prípade chronickej spontánnej urtikárie sú podľa odporučených postupov prvou líniou liečby antihistaminiká druhej generácie v štandardnom dávkovaní. V prípade, že pacienti nereagujú na štandardnú liečbu, sa po dvoch týždňoch odporúča zvýšiť dávku na štvornásobok štandardnej dávky.

Antihistaminiká sa v klinickej praxi využívajú v liečbe celého radu ďalších ochorení, ako je mastocytóza, atopická dermatitída, astma, pruritus, anafylaxia, prípadne v prevencii alergických reakcií u pacientov so sklonom k anafylaxii. Napriek nejednoznačným a kontroverzným dátam sú tieto lieky široko používané aj u pacientov s kašľom či s infekciami respiračného traktu.

Antihistaminiká a gravidita

Podávanie antihistaminík v gravidite, rovnako ako podávanie ostatných liekov, je možné len v prípadoch, keď výhody prevažujú nad možným rizikom podania liečiva. Na jednej strane medikácia matky v gravidite môže byť potenciálne nebezpečná pre plod, na druhej strane však aj nedostatočne liečené ochorenie matky môže v určitých prípadoch viesť k vážnemu poškodeniu plodu, preto je nevyhnutné vždy zvažovať riziká verzus benefity liečby. Podľa americkej FDA (U.S. Food and Drug Administration) klasifikácie sú antihistaminiká prvej aj druhej generácie zaradené do skupín B a C. Cetirizín, loratadín a levocetirizín patria do skupiny B, fexofenadín a desloratadín do skupiny C. Vzhľadom na to, že bilastín (Dithiaden) a rupatadín neboli v Amerike registrované, nie sú v FDA klasifikácii zaradené. V bežnej klinickej praxi sa v terapii gravidných žien stále stretávame s používaním antihistaminík prvej generácie, najmä z dôvodu dlhodobej farmakovigilancie bez znepokojivých dát. Vzhľadom na výsledky početných štúdií je však aj v gravidite preferované používanie antihistaminík druhej generácie pre ich lepší bezpečnostný profil a minimálne nežiaduce účinky. Antihistaminiká sa u dojčiacich žien vylučujú do materského mlieka. Pri väčšine molekúl je to do 2 % z celkovej dávky podanej matke. Po užití sedatívnych antihistaminík matkou môže mať dojčené dieťa príznaky ospalosti, alebo naopak dráždivosti, prípadne útlm dýchania.

Záver

Vzhľadom na vyššiu účinnosť a najmä bezpečnosť antihistaminík druhej generácie treba tieto farmaká jednoznačne uprednostniť pred prípravkami prvej generácie. Výhodou je ich vysoká špecificita k H₁ receptorom, minimálny prestup cez hematoencefalickú bariéru a možnosť využívať rôzne dávkovacie schémy. Antihistaminiká druhej generácie ostávajú liekom prvej voľby pri alergickej rinokonjunktivitíde a žihľavke.

MUDr. Jana Nemšovská, MHA, Dermatovenerologická klinika LF UK a UN Bratislava