Čo sme ešte nevedeli o rozacei

Rozacea je chronické, zápalové kožné ochorenie postihujúce čelo, nos, bradu, líca a oči. Prejavuje sa viditeľnými rozšírenými žilkami, opuchmi, ako i začervenaním tváre. Prejavy zápalu kože sú najskôr prechodné, neskôr začervenanie pretrváva, u niektorých pacientov môže dôjsť k vzniku papúl a pustúl (hnisové pľuzgieriky). Často sa však zamieňajú so symptómami alergie alebo akné. Rozacea sa prvýkrát zvyčajne objaví v tretej alebo vo štvrtej dekáde života, môže sa vyskytovať aj v detskom veku.

Ako je narušená pokožka pri rozacei?

Pri rozacei je poškodenie kože viditeľné, hoci u rôznych pacientov sa prejavuje rôzne. Vo všeobecnosti vzniká zvýšené začervenanie centrálnej časti tváre a príležitostne aj začervenanie očí. Z dlhodobého hľadiska môže zápal pri rozacei viesť k zvýšenému rastu malých ciev v koži. Zápalové molekuly, ktoré spúšťajú rast ciev, vyvolávajú aj nábor zápalových buniek a práve tento súbor zápalových buniek vedie u niektorých jedincov k tvorbe papúl a niekedy aj pustúl. Nakoniec môže zápalový proces u niektorých pacientov viesť k zhrubnutiu kože alebo fymatóznym zmenám. To sa bežne vyskytuje na nose, kde sa nazýva rinofýma.

To, čo vidíme na povrchu kože, odráža základnú patofyziológiu; to znamená abnormality v imunitnom systéme kože tváre a spôsob, akým reaguje na vonkajšie podnety. Takže ďalšou fyzikálnou charakteristikou pacientov s rozaceou je precitlivenosť, ktorú si môžeme predstaviť ako narušenie imunologickej bariéry kože. Imunologická kompromitácia nakoniec vedie k viditeľným prejavom ochorenia.

Majú pacienti s rozaceou predispozíciu na iné kožné poruchy alebo iné ochorenia?

S rozaceou môžu byť spojené aj iné ochorenia a stavy a takisto niektoré lieky môžu rozaceu zhoršiť, ale samotná rozacea nemusí byť varovným signálom pre iné ochorenia. Nie je však zriedkavé, že prejavy ochorenia spojivového tkaniva sa zamieňajú s rozaceou. Dobrým príkladom je začervenanie tváre a motýlie vyrážky pri lupuse, ktorý je však úplne nezávislou poruchou.

Ďalším častým problémom je, že klinické prejavy rozacey na tvári sa môžu zamieňať s tými, ktoré sa vyskytujú u osôb požívajúcich alkohol. Takže ľudia s rozaceou, ktorí nepijú alkohol, sú niekedy mylne vnímaní ako osoby požívajúce alkohol z dôvodu podobných zmien na tvári. To je veľký mýtus, proti ktorému treba bojovať alebo ho vyvrátiť u pacientov s rozaceou.

Je známe, že niektoré zdravotné stavy a lieky môžu rozaceu zhoršiť.

Aké ďalšie spúšťacie faktory prispievajú k exacerbácii ochorenia sprevádzaného zvýšenou citlivosťou kože?

Jedným z charakteristických znakov rozacey je zvýšená citlivosť na podnety z prostredia a existuje množstvo podnetov, ktoré majú jasnú súvislosť so vznikom ochorenia.

Azda v prvom rade je to vystavenie sa slnečnému žiareniu. Je pozoruhodné, že chronické fotopoškodenie môže viesť k vzniku zmien na pokožke tváre, ktoré sa buď prekrývajú s rozaceou, alebo sa môžu s rozaceou zamieňať. Medzi ďalšie bežné podnety patria tie, ktoré vedú k začervenaniu tváre, čo môže byť od rozpakov a neuroendokrinných signálov cez lieky, hormóny (vrátane hormonálnych zmien v období okolo menopauzy) až po konzumáciu korenených jedál a vystavenie vysokým teplotám. Chronické podnety, ktoré zvyšujú priemer ciev v koži, zrejme vedú k prípadným zmenám spojeným s rozaceou.

Môžu sa na tom podieľať aj mikroskopické organizmy, ktoré žijú na koži. Patria medzi ne mikroskopické kožné roztoče Demodex spp. Hoci sú tieto roztoče normálnymi obyvateľmi pokožky tváre, niektorí jedinci s rozaceou majú na koži vysokú hustotu týchto roztočov. Experimenty ukázali, že mikróby, ktoré žijú v črevách demodexov, môžu stimulovať rozaceu. Na koži žijú rôzne iné druhy baktérií. Jeden typ baktérií, Helicobacter pylori, ktorý môže súvisieť so žalúdočnými vredmi, sa spája, aj keď rozporuplne, so vznikom rozacey. Dokonca aj organizmus, ktorý sa najčastejšie spája s akné, Propionibacterium acnes, môže takisto spúšťať rozaceu.

Na rozdiel od iných ochorení, pri ktorých jeden špecifický typ infekcie alebo jeden špecifický spúšťač vedie k ochoreniu, sa predpokladá, že rozacea a jej exacerbácie vznikajú z mnohých rôznych typov podnetov, bakteriálnych aj environmentálnych. Ide o to, že hypersenzitivita je spoločným faktorom a dráha TLR2/kallikreín 5 je spoločnou dráhou aktivovanou všetkými týmito rozdielnymi spúšťačmi.

Ako môžeme minimalizovať riziko zhoršenia rozacey?

V prvom rade je potrebné identifikovať hlavný spúšťač alebo spúšťače rozacey u konkrétneho pacienta. Ako bolo spomenuté, existuje široká škála spúšťačov, ale u niektorých jedincov môžu hrať väčšiu úlohu jeden alebo dva.

Ak napríklad hormonálna substitučná liečba vedie k zvýšenému začervenaniu a začervenaniu tváre, môže byť prospešná zmena tejto liečby. Ak je veľkou súčasťou problému vystavenie sa slnku, čo je u mnohých pacientov, lekár by mal odporučiť vyhýbanie sa slnku alebo vhodné opaľovacie krémy na tvár.

Ako sa môže rozacea prejavovať?

Je potrebné pozerať sa na rôzne klinické prejavy a spájať ich s prevládajúcim spúšťačom. Treba myslieť na rôzne podtypy rozacey. Prvým je erytematotelangiektatický, ktorý sa často vyznačuje začervenaním a pretrvávajúcim erytémom centrálnej časti tváre, teleangiektáziami a citlivou pokožkou. Druhým typom je papulopustulárna, s pretrvávajúcim centrálnym erytémom a malými papulami a bodovými pustulami. Tento typ môže pripomínať acne vulgaris bez komedonov. Treťou kategóriou je fymatózny, ktorý sa vyznačuje zhrubnutím kože. Štvrtý podtyp je očný.

Aké sú možnosti liečby vzhľadom na daný subtyp rozacey?

Všetky tieto podtypy, s výnimkou očného, môžu súvisieť s precitlivenosťou sprostredkovanou cestou TLR2/kallikreín 5. Takže po tom, ako sa budeme zaoberať vyhýbaním sa spúšťačom alebo ich minimalizáciou, môžeme zvoliť terapie zamerané na túto dráhu. Napríklad perorálne tetracyklíny účinkujú v dávkach nižších, ako je množstvo potrebné na usmrtenie baktérií na koži tváre. Svoj účinok uplatňujú inhibíciou serínových proteáz, ako je kallikreín 5. Lokálna látka kyselina azelaová tiež mení expresiu kallikreínu 5 a katelicidínu v epidermálnych keratinocytoch, čo vysvetľuje mechanizmus, ktorým zlepšuje rozaceu. Preto teraz chápeme, ako deriváty tetracyklínu a niektoré lokálne látky ovplyvňujú tento mechanizmus, a tieto poznatky by nám mali pomôcť vyvinúť cielenejšie prístupy k terapii. Okrem riešenia primárnej patofyziológie musí byť terapia rozacey zameraná na špecifický konečný produkt patofyziológie, ako sú cievne zmeny alebo zhrubnutie kože. Napríklad ak sú už prítomné cievne zmeny, laserová terapia často zohráva dôležitú úlohu pri zvrátení niektorých vzniknutých zmien. Izotretinoín môže byť účinný pre fymatóznu podskupinu.

Čo poradiť pacientom, aby sa vyhýbali spúšťačom, a ako ich povzbudzovať, aby dodržiavali liečbu?

Pri takmer každom ochorení je dôležité, aby pacient získal určité pochopenie toho, čo sa deje v jeho okolí. Pacientovi nemusí byť obzvlášť zrejmé, že epizódy začervenania vedú k zhoršeniu ochorenia. V prvom rade je teda potrebné pacienta poučiť. Musíme pacientov oboznámiť s potenciálnymi spúšťačmi a zabrániť im alebo ich minimalizovať, či už ide o slnko, korenené jedlá alebo veci, ktoré môžu spôsobiť začervenanie. Dodržiavanie liečby je ťažké, najmä ak si vyžaduje dlhodobé zmeny správania.

Záver

Rozacea je chronické ochorenie, ktoré postihuje veľa ľudí. Domnievame sa, že výskyt a vplyv tohto problému sa podceňuje. Je načase, aby sme rozaceu brali vážnejšie a cielene pristupovali k zlepšeniu tohto ochorenia.