Stravou proti rakovine hrubého čreva

Kolorektálny karcinóm (CRC) je celosvetovo jednou z hlavných príčin smrti na zhubný nádor, častejšie sa vyskytuje u mužov než u žien. Podľa odhadu Svetovej zdravotníckej organizácie sa v roku 2018 diagnostikuje 1,8 milióna nových prípadov CRC, čo zaraďuje tento typ rakoviny na 3. miesto na svete za rakovinou pľúc a prsníka. Podľa Agentúry na výskum rakoviny (IARC) do roku 2030 možno očakávať viac ako 23 miliónov nových prípadov. V úmrtnosti je CRC dokonca na 2. mieste hneď za rakovinou pľúc a v tomto roku sa na túto diagnózu celosvetovo očakáva približne 862-tisíc úmrtí. Najvyšší výskyt a aj úmrtnosť na CRC je v krajinách strednej Európy, t. j. v Maďarsku, na Slovensku a v Českej republike.

Hoci vo vývoji kolorektálnych adenómov alebo CRC má úlohu silná genetická zložka, všeobecne sa uznáva, že environmentálne faktory vrátane životného štýlu a stravovacích zvyklostí majú významný vplyv na riziko. Napríklad jeden z možných faktorov, ktorý by mohol vysvetliť nižšiu mieru výskytu CRC u žien, je ich všeobecne zdravší spôsob života.

Najdôležitejšia je prevencia

Hlavnou stratégiou v úsilí znížiť výskyt a úmrtnosť na CRC je prevencia. Podľa súčasných poznatkov je primárna prevencia CRC uskutočniteľná, jej cieľovou skupinou je celá populácia. Vedci sa zhodujú v názore, že až 70 % rakoviny hrubého čreva možno, aspoň teoreticky, zabrániť zmenami stravovania a životného štýlu. Preto do popredia vystupujú snahy o ovplyvnenie rizikových faktorov rozličnými modifikáciami stravovania či pridávaním zdravie podporujúcich látok do stravy.

K známym rizikovým faktorom CRC patrí fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu, sedavý spôsob života a nedostatočná telesná aktivita, nadváha a zo stravovacích zvyklostí nedostatočný príjem vlákniny, ovocia a zeleniny, nadmerná konzumácia červeného mäsa, údenín a nasýtených tukov. Hlavným, i keď neovplyvniteľným rizikovým faktorom je však vek – od 50 rokov vyššie je výskyt CRC oveľa častejší a jeho výskyt sa s vekom exponenciálne zvyšuje.

V súčasnosti sa do popredia dostávajú dve hlavné preventívne stratégie prevencie CRC: primárna prevencia zameraná na ovplyvnenie rizikových faktorov v celej populácii a sekundárna prevencia zameraná na včasnú detekciu rozličných prekanceróznych lézií v čreve so zameraním na osoby vo zvýšenom riziku (vyšší vek, výskyt CRC v rodine, zápalové ochorenia čreva a pod.). Piliermi odporúčaní v prevencii CRC sú: udržať si normálnu telesnú hmotnosti celoživotne, zaradiť pravidelnú telesnú aktivitu ako súčasť každodenného života, konzumovať prednostne potraviny rastlinného pôvodu s vysokým obsahom vlákniny, obmedzovať konzumáciu červeného mäsa, vynechať z jedálnička údeniny, vyhýbať sa alkoholickým nápojom a nefajčiť.

Úloha výživy v prevencii CRC

Strava a stravovacie zvyklosti majú významnú úlohu pri rozvoji CRC. Strava môže mať buď priame účinky – môže ovplyvňovať imunitnú odpoveď a zápalové procesy v čreve, alebo nepriame, vplyvom nadmerného energetického príjmu a vývoja obezity. Jednotlivé zložky stravy ovplyvňujú riziko CRC buď v zmysle jeho zníženia, alebo naopak, zvýšenia. Dostatočný príjem vápnika (mliečne výrobky), vlákniny (ovocie, zelenina, celozrnné obilniny), vitamínu D (pobyt na slnku, ryby), vitamínov skupiny B a antioxidantov (ovocie, zelenina), omega-3 mastných kyselín (ryby) má súvislosť so znižovaním rizika CRC. Zvyšovať riziko môže nielen nadmerná konzumácia červeného mäsa, údenín a alkoholu, ale aj niektoré kulinárske postupy pri príprave jedla (dlhodobé vystavenie vysokým teplotám, pečenie „dohneda“), keď sa môžu v jedle vytvárať potravinové karcinogény. Ukazuje sa, že aj zloženie črevnej mikroflóry môže významne ovplyvňovať riziko CRC, preto aj zložky stravy, ktoré podporujú rast „priateľských“ črevných baktérií, sú účinné v prevencii CRC.

Faktory výživy znižujúce riziko CRC

Ovocie, zelenina

Ovocie a zelenina majú obzvlášť dôležitú úlohu v prevencii CRC vďaka vysokému obsahu potenciálne antikancerogénnych látok, vrátane vlákniny, kyseliny listovej a iných vitamínov skupiny B, minerálnych látok, antioxidantov a ďalších fytochemikálií. Viaceré epidemiologické štúdie zaznamenali súvislosť medzi stravou bohatou na ovocie a zeleninu a výskytom CRC. Jedinci, ktorí denne konzumovali menej ako 1,5 dávky ovocia a zeleniny, mali o 65 % vyššie relatívne riziko vzniku CRC v porovnaní s tými, ktorí konzumovali viac ako 2,5 porcií. Podobne v inej štúdii konzumácia 800 g ovocia a zeleniny denne významne znižovala riziko v porovnaní s konzumáciou len 200 g denne.

Vláknina

Vzťah medzi rôznymi typmi stravy s vysokým obsahom vlákniny a rizikom CRC sa skúmal v mnohých epidemiologických štúdiách. Názor, že strava s vysokým obsahom vlákniny, najmä z ovocia a zo zeleniny, znižuje riziko CRC, existuje už viac ako 4 desaťročia vďaka pozorovaniu, že v afrických populáciách, ktoré konzumujú stravu s vysokým obsahom vlákniny, je CRC pomerne vzácny.

Predpokladá sa, že vláknina obsiahnutá v ovocí, zelenine a celozrnných obilninách „zrieďuje“ alebo adsorbuje fekálne karcinogény v čreve, skracuje čas prechodu tráveniny črevom, mení metabolizmus žlčových kyselín, znižuje pH čreva, prípadne zvyšuje produkciu mastných kyselín s krátkym reťazcom, ktoré znižujú riziko vzniku novotvaru. Tieto predpoklady potvrdila aj nedávna štúdia s viac ako 500 000 jedincami z 10 európskych populácií (štúdia EPIC), ktorá preukázala približne 40 % zníženie rizika CRC u jedincov s najvyšším príjmom vlákniny.

Strava bohatá na vlákninu prináša aj ďalšie zdravotné benefity v zmysle prevencie aj iných ochorení tráviaceho traktu, ako sú divertikulózy, zápcha a viaceré iné chronické ochorenia. Pre tieto mimoriadne zdraviu prospešné vlastnosti je vhodné odporučiť konzumáciu stravy s vysokým obsahom vlákniny nielen v prevencii CRC.

Rezistentný škrob

Takýto škrob sa nachádza v niektorých druhoch fazule a v celých zrnách obilnín alebo semenách. Prechádza nestrávený tenkým črevom, podobne ako vláknina, a v hrubom čreve sa fermentuje na potenciálne prospešné mastné kyseliny s krátkym reťazcom. Intenzívne sa skúma pre svoj potenciál chemopreventívneho činidla vzhľadom na to, že niektoré epidemiologické štúdie podporujú inverznú súvislosť medzi príjmom rezistentného škrobu a vznikom CRC.

Kyselina listová a vitamín B6

Z vitamínov skupiny B sa vo vzťahu s rizikom CRC skúma najmä kyselina listová. Existujú dôkazy z epidemiologických štúdií, aj z pokusov na zvieratách, ktoré naznačujú, že vyšší príjem kyseliny listovej znižuje riziko vzniku rakoviny v tkanivách kolorekta. Niektoré štúdie hodnotili aj ochranné účinky kyseliny listovej pred CRC vo forme výživových doplnkov a potvrdili nižšie riziko CRC, iné však potvrdili súvislosť s nižším rizikom CRC len s kyselinou listovou zo stravy, nie zo suplementov.

Asociácia medzi vitamínom B6 a rizikom CRC sa skúma len približne posledné desaťročie. Doterajšie štúdie však priniesli len nekonzistentné výsledky.

Vitamín D

Už v roku 1980 americkí autori Garland a spol. prišli s hypotézou, že nižšia hladina vitamínu D vyplývajúca z nedostatočného vystavenia sa slnečnému ultrafialovému žiareniu by mohla byť zodpovedná za nárast úmrtnosti na CRC u obyvateľov žijúcich vo vyšších zemepisných šírkach. Odvtedy viaceré štúdie naznačovali súvislosť medzi nedostatkom vitamínu D a zvýšeným rizikom takmer všetkých druhov rakoviny, pričom ako najrelevantnejšia bola identifikovaná rakovina hrubého čreva.

Vitamín D by mohol znižovať riziko CRC rôznymi mechanizmami, napr. bránením nekontrolovanému množeniu buniek, potláčaním tvorby ciev a stimuláciou programovanej bunkovej smrti; niektoré novšie údaje naznačujú aj možný protizápalový mechanizmus vitamínu D.

Vápnik a mliečne výrobky

Mliečne výrobky majú potenciál chrániť črevo pred CRC vďaka vysokému obsahu vápnika, iných dôležitých mikroživín a bioaktívnych zložiek. Viaceré štúdie preukázali ochranný účinok stravy s vyšším obsahom mliečnych produktov pred vznikom CRC.

O vápniku prijatom v strave sa predpokladá, že znižuje riziko CRC vďaka tomu, že sa v hrubom čreve môže viazať s toxickými sekundárnymi žlčovými kyselinami a ionizovanými mastnými kyselinami za vzniku nerozpustných neškodných mydiel.

Okrem samotného vápnika aj iné komponenty mlieka môžu prispieť k protirakovinovým účinkom, napríklad konjugovaná kyselina linolová (CLA), ktorá má antioxidačné, protizápalové a imunomodulačné vlastnosti. V pokusoch na zvieratách sa potvrdilo, že suplementácia CLA potláča kolorektálnu karcinogenézu.

Prvý dôkaz potvrdzujúci priaznivé účinky CLA u ľudí sa objavil v r. 2005 v súbore viac ako 60-tisíc švédskych žien, v ktorom vysoký príjem CLA súvisel s nižším rizikom CRC a čiastočne zodpovedal inverznému vzťahu medzi konzumáciou vysokokvalitných mliečnych výrobkov a výskytom CRC. Kyselina maslová z mliečnych výrobkov, patriaca do skupiny tzv. krátkoreťazcových mastných kyselín, tiež môže byť účinná v prevencii CRC, a to pravdepodobne svojimi priaznivými účinkami na bunky črevnej sliznice.

V súvislosti s CRC sa skúmali aj fermentované mliečne výrobky, napríklad jogurty. Baktérie mliečneho kvasenia môžu zmeniť zloženie alebo funkciu endogénnej črevnej mikroflóry hostiteľa, znížiť absorpciu mutagénov z varených potravín, zneškodniť črevné karcinogény a tlmiť zápalové procesy v čreve. Epidemiologické dôkazy týkajúce sa vzťahu spotreby jogurtov a rizika CRC však nie sú jednoznačné.

Ochranný účinok sa pripisuje aj mliečnemu cukru – laktóze, ktorú fermentujú baktérie mliečneho kvasenia v čreve za vzniku butyrátu (t. j. soli kyseliny maslovej).

Všetky tieto poznatky svedčia o tom, že konzumácia mlieka môže chrániť pred rizikom CRC. Preto je rozumné podporovať vyššiu konzumáciu mlieka a mliečnych, najmä kyslomliečnych výrobkov v prevencii CRC namiesto rozličných mliečnych „antikampaní“.

Zlúčeniny síry

Potraviny obsahujúce síru môžu mať rozdielne účinky na vývoj CRC, a to v závislosti od špecifických zlúčenín obsahujúcich síru. Síra v strave môže pochádzať z anorganických síranov používaných na lepšie uchovávanie potravín a nápojov, prípadne z aminokyselín obsahujúcich síru. Tieto sírne zlúčeniny sa črevnými baktériami metabolizujú na sírovodík. V hrubom čreve sa nadmerná chronická expozícia sírovodíku dáva do súvislosti s faktormi podporujúcimi karcinogenézu.

K ďalším zdrojom síry v potrave patria alylové sírové zložky z cesnaku a glykozidy obsahujúce síru (najmä glukozinoláty), ktoré sa nachádzajú v hlúbovej zelenine, ako je kapusta, kel, brokolica a ďalšie. Na rozdiel od aminokyselín obsahujúcich anorganickú síru, alylové zlúčeniny síry a glukozinoláty majú antikarcinogénne účinky prostredníctvom viacerých mechanizmov. V súčasnosti nie je ešte dostatok dôkazov o účinkoch sírnych zlúčenín u ľudí, zvýšiť konzumáciu cesnaku a kapustovitej zeleniny však možno len odporučiť.

Antioxidanty

Antioxidanty, čiže látky viažuce kyslíkové radikály, chránia bunky pred oxidačným stresom, ktorý môže iniciovať a podporovať karcinogenézu navodením génových mutácií, poškodením DNA, nekontrolovaným množením buniek a zápalom. Patrí k nim napr. β-karotén, vitamíny A, C, E, selén, flavonoidy a mnohé iné. Napriek viacerým povzbudivým výsledkom z epidemiologických štúdií, intervenčné štúdie nepotvrdili súvislosť medzi príjmom antioxidantov a CRC ani v primárnej, ani v sekundárnej prevencii, preto ich rutinné užívanie vo forme suplementov sa nedá odporúčať. Adekvátny príjem antioxidantov prostredníctvom zdravej stravy je však nevyhnutný z hľadiska celkového zdravia.

Faktory výživy zvyšujúce riziko CRC

Červené mäso, tuky a cukry

Účinky červeného mäsa (hovädzieho, bravčového, jahňacieho) – od r. 2015 je červené mäso zaradené medzi pravdepodobné karcinogény – sa skúmali v mnohých epidemiologických štúdiách, z ktorých väčšina dospela k záveru, že nadmerná konzumácia červeného mäsa súvisí so zvýšeným rizikom CRC. Zistilo sa napríklad, že muži konzumujúci viac ako 5 porcií červeného mäsa týždenne mali trojnásobne vyššie riziko CRC v porovnaní s mužmi, ktorí jedli takéto mäso len raz mesačne. Špecifické mechanizmy, ktoré by vysvetľovali súvislosť medzi červeným mäsom a CRC, nie sú celkom jasné. Niektoré hypotézy hovoria o červenom mäse ako o hlavnom zdroji celkových a nasýtených tukov, hemového železa či karcinogénnych heterocyklických amínov.

Súvislosť medzi spotrebou červeného mäsa a výskytom CRC možno pravdepodobne vysvetliť aj spôsobom spracovania a úpravy mäsa. Údením sa do mäsa dostávajú karcinogénne látky, z dusičnanov a dusitanov (používajú sa na solenie mäsových výrobkov) sa v tráviacom trakte tvoria karcinogénne nitrozamíny. Dlhodobé vystavenie mäsa vysokým teplotám (pri vyprážaní, grilovaní, pečení) spôsobí vznik karcinogénnych heterocyklických amínov.

K všeobecným odporúčaniam na zníženie rizika CRC patrí: vyhýbať sa mäsovým výrobkom, obmedziť konzumáciu červeného mäsa na 500 g týždenne (hoci nemožno zabúdať na viaceré zdravotné benefity čerstvého mäsa), zvoliť jeho vhodnú kulinársku úpravu, prípadne nahradiť živočíšne bielkoviny z alternatívnych zdrojov – hydinou, rybami, mliečnymi produktmi.

Hypotéza, že strava s vysokým obsahom tukov spôsobuje CRC, vyplýva z nápadnej korelácie medzi mierou konzumácie mäsa alebo živočíšnych tukov a chorobnosťou. Strava s vysokým obsahom tukov zvyšuje vylučovanie žlčových kyselín do čreva, ktoré môžu črevné baktérie metabolizovať na látky podporujúce karcinogenézu. Iné výskumy však túto hypotézu nepotvrdili – ani po 8 rokoch nízkotučnej stravy sa nezistilo zníženie rizika CRC.

Okrem mäsa a tukov sa s rizikom CRC spája aj nadmerná konzumácia vysokorafinovaných cukrov. Predpokladá sa, že vyvolaná zvýšená sekrécia inzulínu by mohla stimulovať karcinogenézu v čreve. Viaceré štúdie však tieto asociácie nepotvrdili.

Faktory životného štýlu ovplyvňujúce riziko CRC

Telesná aktivita významne znižuje riziko CRC, hoci mechanizmus jej pôsobenia nie je presne známy. Môže pravdepodobne ísť o kombinovaný efekt – udržiavanie normálnej hmotnosti, prevencia centrálnej (brušnej) obezity, znižovanie hladiny inzulínu a systémového zápalu. Zistilo sa, že fyzicky aktívni jedinci majú o 20 – 30 % nižšie riziko CRC, riziko znižuje dokonca už aj mierna úroveň telesnej aktivity (napr. rýchla chôdza 3 – 4 hodiny týždenne).

Alkohol Vzťah medzi spotrebou alkoholu (je zaradený medzi dokázané karcinogény u ľudí) a výskytom CRC je kontroverzný, ale väčšina dôkazov naznačuje, že nadmerný príjem alkoholu zvyšuje riziko. Uvádza sa, že muži, ktorí vypijú viac ako 2 dávky alkoholu denne, majú dvojnásobné riziko CRC v porovnaní s tými, ktorí vypijú menej ako ¼ dávky. Odporúča sa preto minimalizovať konzumáciu alkoholu v prevencii CRC, najmä u jedincov s jeho nadmerným príjmom.

Fajčenie Z tabaku sa uvoľňuje celý rad karcinogénnych látok, ktoré môžu zasiahnuť sliznicu čreva buď prostredníctvom krvného obehu, alebo priamo. Riziko závisí od počtu vyfajčených cigariet denne, trvania fajčenia a veku začatia fajčenia. Uvádza sa, že až približne po 20 – 30 rokoch od prerušenia fajčenia majú bývalí fajčiari približne rovnaké riziko CRC ako celoživotní nefajčiari.

Obezita Väčšina štúdií sa zhoduje v názore, že zvýšené riziko CRC súvisí s nadmernou telesnou hmotnosťou a osobitne s nahromadením tuku v brušnej oblasti. Mechanizmy, ktorými obezita zvyšuje riziko CRC, nie sú celkom presne známe. Avšak zvýšená hladina inzulínu v krvi a inzulínová rezistencia súvisiaca s obezitou (v kombinácii so sedavým spôsobom života a nevhodnou stravou) môžu mať súvislosť s rizikom CRC.

Najnovšie údaje naznačujú, že pravdepodobne ani tak nejde o súvislosti jednotlivých živín a druhov potravín s rizikom CRC ako skôr o vplyv vzájomnej kombinácie živín, potravín, prípadne celkového stravovacieho modelu a životného štýlu. V strave treba preto nielen pridávať zdraviu prospešné výživové faktory, ale aj nahrádzať rizikové zložky stravy. Benefity zdravej stravy budú pravdepodobne pôsobiť aj bez ohľadu na to, či je vedecky dokázaný presný protirakovinový účinok každej jej zložky. A budú pôsobiť výraznejšie ako rozličné výživové doplnky, ktorých vplyv na riziko CRC nebol zatiaľ jednoznačne dokázaný.

prof. MUDr. Jana Jurkovičová, CSc., Ústav hygieny Lekárskej fakulty UK v Bratislave